Cuestionario

Nombre Completo

Género

Edad

Nacionalidad

País de Residencia:

Profesión

Correo electrónico

Teléfono

Nombre de un pariente

Teléfono de un pariente

Correo electrónico de un pariente

¿Tiene alguna enfermedad?

Por favor, indique la naturaleza del problema que tiene y todos los síntomas. Especifique detalladamente

¿Por cuánto tiempo ha tenido este problema?

Mencione todos los medicamentos que está tomando o que ha tomado debido a este problema/condición

¿Cómo ha afectado el problema a su vida diaria?

¿Ha estado hospitalizado alguna vez? En caso afirmativo, ¿cuándo?

Si es VIH positivo, indique su estado

*Todos los pacientes con VIH tienen que venir con su informe confirmatorio de VIH impreso original más reciente cuando se confirme su visita. Tenga en cuenta que no se aceptará ningún informe de cribado, sólo un informe confirmatorio que indique claramente que este paciente es VIH I, II O III positivo, y debe estar escrito a máquina en papel con membrete del hospital. Debe ser un hospital reconocido por el gobierno de su país. No puede venir sin el informe médico correcto. ¿Utiliza algún tipo de aparato ortopédico?

¿Utiliza algún tipo de ayuda para caminar (muleta, bastón, etc.) o silla de ruedas?

¿Utiliza algún dispositivo médico como apoyo para su estado de salud?

¿Está cojeando?

¿Sigue realizando sus actividades diarias con normalidad sin utilizar ningún tipo de ayuda o asistencia de otras personas?

¿Puede caminar con normalidad/subir escaleras sin ayuda?

¿Experimenta debilidad corporal?

¿Se ha sometido a alguna intervención quirúrgica u otro tipo de terapia como consecuencia del problema/afección? En caso afirmativo, indique los detalles.

¿Tiene alguna parte del cuerpo hinchada? Si es así, ¿dónde?

¿Tiene alguna herida abierta? Si es así, ¿dónde?

¿Está siguiendo una dieta especial como consecuencia de su enfermedad/problema? En caso afirmativo, indique los detalles

¿Tiene alguna otra enfermedad o problema? En caso afirmativo, indique todos los síntomas, tratamientos y medicamentos

¿Tiene intención de venir sólo o acompañado? (Si va a venir acompañado, pida a cada una de las personas que le acompañen que envíen también este cuestionario, indicando en la sección de comentarios que tienen intención de venir con usted)

¿Cómo se enteró de la existencia de La Sinagoga, Iglesia De Todas Las Naciones?

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