Questionnaire

Nom et prénom(s)

Genre

Âge

Nationalité

Pays de Résidence :

Profession

Votre Email

Téléphone

Nom des Proches

Numéro de Téléphone des Proches

Email des Proches

Êtes-vous malade ?

Veuillez indiquer la nature du problème que vous rencontrez et tous les symptômes. Veuillez préciser en détail

Depuis combien de temps rencontrez-vous ce problème ?

Indiquez tous les médicaments que vous prenez/avez pris en raison de ce problème/cette affection.

Comment le problème/la condition a-t-il(elle) affecté votre vie quotidienne ?

Avez-vous déjà été hospitalisé ? Si oui, quand ?

Si vous êtes séropositif, veuillez indiquer votre statut

*Tous les patients séropositifs doivent être accompagnés de l'original le plus récent de leur rapport de confirmation imprimé lorsque leur visite est confirmée. Veuillez noter qu'aucun rapport de dépistage ne sera accepté, seul un rapport de confirmation indiquant clairement que ce patient est séropositif pour le VIH I, II OU III sera accepté, et il doit être dactylographié sur le papier à en-tête de l'hôpital. Il doit s'agir d'un hôpital reconnu par le gouvernement de votre pays. Vous ne pouvez pas venir sans le rapport médical correct. Utilisez-vous une forme quelconque d'appareil orthopédique ?

Are you using any form of walking aid (crutch, stick, etc.) or wheelchair?

Utilisez-vous un dispositif médical pour prendre en charge votre état de santé ?

Boitez-vous ?

Do you still go about your daily activities normally without using any aids or assistance from other people?

Pouvez-vous marcher normalement/ monter les escaliers sans aide ?

Souffrez-vous de faiblesses corporelles ?

Avez-vous subi une intervention chirurgicale ou une autre thérapie en raison du problème/de la maladie ? Si oui, veuillez préciser.

Une partie de votre corps est-elle enflée ? Si oui, où ?

Avez-vous une plaie ouverte ? Si oui, où ?

Suivez-vous un régime spécial en raison de votre maladie/problème ? Si oui, veuillez préciser

Avez-vous d'autres maladies ou problèmes. Si oui, veuillez énumérer tous les symptômes, traitements et médicaments.

Avez-vous l'intention de venir seul(e) ou accompagné(e) ? (Si vous êtes accompagné, veuillez demander à chacune des personnes qui vous accompagnent de remplir également ce questionnaire, en indiquant dans la section des commentaires qu'elles ont l'intention de venir avec vous).

Comment avez-vous entendu parler de La Synagogue, Église de Toutes les Nations ?

Commentaires