Questionário

Nome completo

Gênero

Idade

Nacionalidade

País de Residência:

Profissão

Seu e-mail

Telefone

Nome dos Parentes

Telefone de parentes

E-mail de parentes

Você está com alguma doença?

Por favor, indique a natureza do problema que você está tendo e todos os sintomas. Por favor especifique em detalhes

Há quanto tempo você está enfrentando esse problema?

Liste todos os medicamentos que você está tomando/tomou devido a este problema/condição

Como o problema/condição afetou sua vida diária?

Você já foi hospitalizado? Se assim for, quando?

Se você é HIV positivo, indique seu status

*Todos os pacientes com HIV precisam trazer seu relatório confirmatório de HIV original impresso mais recente quando sua visita for confirmada. Observe que nenhum relatório de triagem será aceito, apenas um relatório confirmatório que declare claramente que este paciente é HIV I, II OU III positivo, e deve ser digitado em papel timbrado do hospital. Deve ser um hospital reconhecido pelo governo do seu país. Você não pode vir sem o laudo médico correto. Você está usando algum tipo de aparelho ortodôntico?

Você está usando algum tipo de auxílio para caminhar (muleta, bengala, etc.) ou cadeira de rodas?

Você está usando algum dispositivo médico para apoiar sua condição de saúde?

Você está mancando?

Você ainda realiza suas atividades diárias normalmente, sem usar ajuda ou assistência de outras pessoas?

Você consegue andar normalmente/subir escadas sem ajuda?

Você sente fraqueza corporal?

Você já fez alguma cirurgia ou outra terapia como resultado do problema/condição? Em caso afirmativo, forneça detalhes.

Alguma parte do seu corpo está inchada? Se sim, onde?

Você tem alguma ferida aberta? Se sim, onde?

Você está fazendo uma dieta especial por causa de sua doença/problema? Em caso afirmativo, indique detalhes

Você tem alguma outra doença ou problema. Em caso afirmativo, liste todos os sintomas, tratamentos e medicamentos

Pretende vir sozinho ou acompanhado? (Se você estiver acompanhado, peça a cada um dos que estão com você que também envie este questionário, indicando na seção de comentários que pretendem acompanhá-lo)

Como você ouviu falar da Sinagoga, Igreja de Todas as Nações?

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