Questionário Nome completo Gênero Masculino Feminino Idade Nacionalidade País de Residência: Afeganistão Albânia Argélia Andorra Angola Antígua & Dep. Argentina Armênia Austrália Áustria Azerbaijão Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Bielorrússia Bélgica Belize Benim Butão Bolívia Bósnia e Herzegovina Botsuana Brasil Brunei Bulgária Burkina Faso Burundi Camboja Camarões Canadá cabo Verde República Centro-Africana Chade Chile China Colômbia Comores Congo Congo {República Democrática} Costa Rica Croácia Cuba Chipre República Checa Dinamarca Djibuti Domínica República Dominicana Timor Leste Equador Egito El Salvador Guiné Equatorial Eritreia Estônia Etiópia Fiji Finlândia França Gabão Gâmbia Geórgia Alemanha Gana Grécia Granada Guatemala Guiné Guiné-Bissau Guiana Haiti Honduras Hungria Islândia Índia Indonésia Irã Iraque Irlanda {República} Israel Itália Costa do Marfim Jamaica Japão Jordânia Cazaquistão Quênia Quiribáti Coreia do Norte Coreia do Sul Kosovo Kuwait Quirguistão Laos Letônia Líbano Lesoto Libéria Líbia Liechtenstein Lituânia Luxemburgo Macedônia Madagáscar Maláui Malásia Maldivas Mali Malta Ilhas Marshall Mauritânia Maurício México Micronésia Moldávia Mônaco Mongólia Montenegro Marrocos Moçambique Mianmar, {Birmânia} Namíbia Nauru Nepal Holanda Nova Zelândia Nicarágua Níger Nigéria Noruega Omã Paquistão Palau Panamá Papua Nova Guiné Paraguai Peru Filipinas Polônia Portugal Catar Romênia Federação Russa Ruanda São Cristóvão e São Cristóvão Neves Santa Lúcia São Vicente & as Granadinas Samoa São Marino São Tomé & Príncipe Arábia Saudita Senegal Sérvia Seicheles Serra Leoa Cingapura Eslováquia Eslovênia Ilhas Salomão Somália África do Sul Sudão do Sul Espanha Sri Lanka Sudão Suriname Suazilândia Suécia Suíça Síria Taiwan Tadjiquistão Tanzânia Tailândia Ir Tonga Trinidad e Tobago Tobago Tunísia Peru Turcomenistão Tuvalu Uganda Ucrânia Emirados Árabes Unidos Reino Unido Estados Unidos Uruguai Uzbequistão Vanuatu Cidade do Vaticano Venezuela Vietnã Iémen Zâmbia Zimbábue Profissão Seu e-mail Telefone Nome dos Parentes Telefone de parentes E-mail de parentes Você está com alguma doença? SIM NÃO Por favor, indique a natureza do problema que você está tendo e todos os sintomas. Por favor especifique em detalhes Há quanto tempo você está enfrentando esse problema? Liste todos os medicamentos que você está tomando/tomou devido a este problema/condição Como o problema/condição afetou sua vida diária? Você já foi hospitalizado? Se assim for, quando? Se você é HIV positivo, indique seu status Nenhum HIV1 HIV2 HIV3 *Todos os pacientes com HIV precisam trazer seu relatório confirmatório de HIV original impresso mais recente quando sua visita for confirmada. Observe que nenhum relatório de triagem será aceito, apenas um relatório confirmatório que declare claramente que este paciente é HIV I, II OU III positivo, e deve ser digitado em papel timbrado do hospital. Deve ser um hospital reconhecido pelo governo do seu país. Você não pode vir sem o laudo médico correto. Você está usando algum tipo de aparelho ortodôntico? SIM NÃO Você está usando algum tipo de auxílio para caminhar (muleta, bengala, etc.) ou cadeira de rodas? SIM NÃO Você está usando algum dispositivo médico para apoiar sua condição de saúde? SIM NÃO Você está mancando? SIM NÃO Você ainda realiza suas atividades diárias normalmente, sem usar ajuda ou assistência de outras pessoas? SIM NÃO Você consegue andar normalmente/subir escadas sem ajuda? SIM NÃO Você sente fraqueza corporal? SIM NÃO Você já fez alguma cirurgia ou outra terapia como resultado do problema/condição? Em caso afirmativo, forneça detalhes. Alguma parte do seu corpo está inchada? Se sim, onde? Você tem alguma ferida aberta? Se sim, onde? Você está fazendo uma dieta especial por causa de sua doença/problema? Em caso afirmativo, indique detalhes Você tem alguma outra doença ou problema. Em caso afirmativo, liste todos os sintomas, tratamentos e medicamentos Pretende vir sozinho ou acompanhado? (Se você estiver acompanhado, peça a cada um dos que estão com você que também envie este questionário, indicando na seção de comentários que pretendem acompanhá-lo) Sozinho Acompanhado Como você ouviu falar da Sinagoga, Igreja de Todas as Nações? Comentários Enviar questionário
