Prénom
Nom
Genre --- Homme Femme
Âge
Nationalité
Pays de Résidence:
--- Aruba Afghanistan Angola Anguilla Åland Islands Albania Andorra United Arab Emirates Argentina Armenia American Samoa Antarctica French Southern Territories Antigua and Barbuda Australia Austria Azerbaijan Burundi Belgium Benin Bonaire, Sint Eustatius and Saba Burkina Faso Bangladesh Bulgaria Bahrain Bahamas Bosnia and Herzegovina Saint Barthélemy Belarus Belize Bermuda Bolivia, Plurinational State of Brazil Barbados Brunei Darussalam Bhutan Bouvet Island Botswana Central African Republic Canada Cocos (Keeling) Islands Switzerland Chile China Côte d'Ivoire Cameroon Congo, the Democratic Republic of the Congo Cook Islands Colombia Comoros Cape Verde Costa Rica Cuba Curaçao Christmas Island Cayman Islands Cyprus Czech Republic Germany Djibouti Dominica Denmark Dominican Republic Algeria Ecuador Egypt Eritrea Western Sahara Spain Estonia Ethiopia Finland Fiji Falkland Islands (Malvinas) France Faroe Islands Micronesia, Federated States of Gabon United Kingdom Georgia Guernsey Ghana Gibraltar Guinea Guadeloupe Gambia Guinea-Bissau Equatorial Guinea Greece Grenada Greenland Guatemala French Guiana Guam Guyana Hong Kong Heard Island and McDonald Islands Honduras Croatia Haiti Hungary Indonesia Isle of Man India British Indian Ocean Territory Ireland Iran, Islamic Republic of Iraq Iceland Israel Italy Jamaica Jersey Jordan Japan Kazakhstan Kenya Kyrgyzstan Cambodia Kiribati Saint Kitts and Nevis Korea, Republic of Kuwait Lao People's Democratic Republic Lebanon Liberia Libya Saint Lucia Liechtenstein Sri Lanka Lesotho Lithuania Luxembourg Latvia Macao Saint Martin (French part) Morocco Monaco Moldova, Republic of Madagascar Maldives Mexico Marshall Islands Macedonia, the former Yugoslav Republic of Mali Malta Myanmar Montenegro Mongolia Northern Mariana Islands Mozambique Mauritania Montserrat Martinique Mauritius Malawi Malaysia Mayotte Namibia New Caledonia Niger Norfolk Island Nigeria Nicaragua Niue Netherlands Norway Nepal Nauru New Zealand Oman Pakistan Panama Pitcairn Peru Philippines Palau Papua New Guinea Poland Puerto Rico Korea, Democratic People's Republic of Portugal Paraguay Palestine, State of French Polynesia Qatar Réunion Romania Russian Federation Rwanda Saudi Arabia Sudan Senegal Singapore South Georgia and the South Sandwich Islands Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha Svalbard and Jan Mayen Solomon Islands Sierra Leone El Salvador San Marino Somalia Saint Pierre and Miquelon Serbia South Sudan Sao Tome and Principe Suriname Slovakia Slovenia Sweden Swaziland Sint Maarten (Dutch part) Seychelles Syrian Arab Republic Turks and Caicos Islands Chad Togo Thailand Tajikistan Tokelau Turkmenistan Timor-Leste Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Tuvalu Taiwan, Province of China Tanzania, United Republic of Uganda Ukraine United States Minor Outlying Islands Uruguay United States Uzbekistan Holy See (Vatican City State) Saint Vincent and the Grenadines Venezuela, Bolivarian Republic of Virgin Islands, British Virgin Islands, U.S. Viet Nam Vanuatu Wallis and Futuna Samoa Yemen South Africa Zambia Zimbabwe
Profession
Email
Téléphone
Nom d’un Parent
Téléphone d’un Parent
Email d’un Parent
Souffrez-vous d’une maladie? --- Oui Non
Veuillez indiquer la nature de votre problème et tous les symptômes. S'il vous plaît précisez en détail
Depuis combien de temps éprouvez-vous ce problème?
Listez tous les médicaments que vous prenez ou avez pris à cause de ce problème de santé
Comment ce problème a-t-il affecté votre vie quotidienne?
Avez-vous déjà été hospitalisé? Si oui, quand?
Utilisez-vous un appareil orthopédique ? --- Oui Non
Utilisez-vous des béquilles, canne ou un fauteuil roulant ou quelque autre appareil orthopédique? --- Oui Non
--- Oui Non
Boitez-vous? --- Oui Non
Vaquez-vous normalement à vos activités quotidiennes sans appareil orthopédique ou assistance? --- Oui Non
Pouvez-vous marcher normalement ou monter les escaliers sans assistance? --- Oui Non
Êtes-vous affaibli ? --- Oui Non
Avez-vous subi une intervention chirurgicale ou thérapie à la suite ce problème ou de cette condition? Si oui, énumérez les.
Est-ce qu'une partie de votre corps est enflée? Si oui, laquelle?
Avez-vous une plaie ouverte? Si oui, où?
Suivez-vous un régime spécial à cause de cette maladie ou de ce problème? Si oui, énumérez les.
Avez-vous d'autres maladies ou problèmes? Si oui, veuillez lister tous les symptômes, traitements et médicaments
Avez-vous l'intention de venir seul ou accompagné? (Si vous venez accompagné, que chaque personne remplisse impérativement le questionnaire en indiquant dans la section des commentaires leur intention de vous accompagner. --- Seul Accompagné
Comment avez-vous entendu parler de La Synagogue, Église De Toutes Les Nations?
Commentaires